抗体偶联药物在妇科肿瘤中的研究进展

陆佩瑶，陈丽华，向阳; LU Peiyao; CHEN Lihua; XIANG Yang

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抗体偶联药物在妇科肿瘤中的研究进展 PDF

- ORCID：
陆佩瑶
- ORCID：
陈丽华
- ORCID：
向阳
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中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科/国家妇产疾病临床医学研究中心，北京，100730

中图分类号： R737.3

最近更新：2025-04-18

DOI：10.3969/j.issn.2095-1264.2025.01.02

摘要

以宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌为主的妇科肿瘤严重影响女性健康，预防和治疗妇科肿瘤是妇女医疗保健中的重要任务。随着免疫治疗和多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂的应用，妇科肿瘤在治疗上取得了重大进展，但对于晚期和复发/转移性患者，其预后仍不乐观。目前，多线治疗后复发患者的治疗方式仍然有限，需要探索新的治疗方案，改善其预后。抗体偶联药物（ADC）兼具传统化疗药物的高活性和靶向药物的高选择性，既对肿瘤细胞具有较强的杀伤作用，又可以避免严重的全身毒性。基于合适的靶点选择，ADC可以提升治疗的有效性，逐渐成为近年来的研究热点。目前，ADC在妇科肿瘤中的应用虽取得了一些成果，但仍面临诸多挑战。双特异性ADC及ADC联合其他药物可能是未来治疗的新方向。本文对ADC在妇科肿瘤领域的应用进展进行了系统的综述。

关键词

抗体偶联药物; 妇科肿瘤; 宫颈癌; 子宫内膜癌; 卵巢癌; 研究进展

0 前言

以宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌为主的妇科肿瘤是威胁女性健康的一大类疾病。2022年我国女性宫颈癌发病率为21.81/10万，死亡率为8.06/10万；子宫体肿瘤发病率为11.25/10万，死亡率为1.96/10万；卵巢癌发病率为8.84/10万，死亡率为4.73/10万^［

1］。目前，妇科恶性肿瘤的治疗仍以手术、放疗和化疗为主。传统化疗缺乏肿瘤特异性、对正常细胞损伤大，严重的不良反应常使患者难以耐受，进而影响治疗效果。近年来，免疫治疗和靶向治疗为肿瘤患者提供了新的治疗方向。免疫治疗副作用整体较轻，其中免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）在妇科肿瘤中取得了较好的成效。然而，不同人群疗效差异大，整体有效性低。精准有效的靶向治疗是近年来临床研究和治疗更新的热点之一，但传统靶向治疗往往缺乏较强的细胞毒性，且易发生耐药。因此，如何精准地向目标肿瘤细胞输送细胞毒性药物，避免损伤正常细胞，是肿瘤药物治疗中待解决的难题。

抗体偶联药物（antibody-drug conjugate， ADC）是一种新兴的治疗药物。2000年，吉妥珠单抗（gemtuzumab ozogamicin）作为第一款ADC被批准用于白血病的治疗，随后ADC研究在肿瘤领域快速进展，尤其在乳腺癌、尿路上皮癌和多种血液系统肿瘤中取得了良好的治疗效果。随着对ADC机制的不断深入了解和技术的更新与突破，目前全球已有16种ADC上市，其中7种在中国获批（表1）。ADC在妇科肿瘤领域也正在蓬勃发展，其中两种药物已获批上市。同时，多个临床试验正在进行，初步结果显示ADC在妇科肿瘤治疗中有较好的应用前景。本文对ADC的基本结构与作用特点、在妇科肿瘤中的应用进展及其未来发展趋势进行系统综述。

表1 全球获批的16种ADC

Tab. 1 16 ADCs approved globally

商品名	通用名	靶点	适应证	获批情况	国内获批情况
Mylotarg	吉妥珠单抗（gemtuzumab ozogamicin）	CD33	急性髓系白血病	2000年首次获批， 2010年撤市， 2017年再次获批	尚未获批
Zevalin	替伊莫单抗（ibritumomab tiuxetan）	CD20	B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤	2002年获批	尚未获批
Adcetris	维布妥昔单抗（brentuximab vedotin）	CD30	霍奇金淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤	2011年获批	批准上市
Kadcyla	恩美曲妥珠单抗（ado-trastuzumab emtansine）	HER2	HER2阳性乳腺癌	2013年获批	批准上市
Besponsa	奥加伊妥珠单抗（inotuzumab ozogamicin）	CD22	前体B细胞急性淋巴细胞白血病	2017年获批	批准上市
Lumoxiti	帕西妥莫单抗（moxetumomab pasudotox）	CD22	成年复发性或难治性毛细胞白血病	2018年获批	尚未获批
Polivy	维泊妥珠单抗（polatuzumab vedotin）	CD79b	弥漫性大B细胞淋巴瘤	2019年获批	批准上市
Padcev	维恩妥尤单抗（enfortumab vedotin）	Nectin-4	尿路上皮癌	2019年获批	尚未获批
Enhertu	德曲妥珠单抗（trastuzumab deruxtecan）	HER2	乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌	2019年获批	批准上市
Trodelvy	戈沙妥珠单抗（sacituzumab govitecan）	Trop2	三阴性乳腺癌	2020年获批	批准上市
Blenrep	玛贝妥单抗（belantamab mafodotin）	BCMA	多发性骨髓瘤	2020年获批， 2022年撤市	尚未获批
Akalux	沙西妥昔单抗（cetuximab saratolacan）	EGFR	不可切除的局部晚期或复发性头颈部肿瘤	2020年获批	尚未获批
Zynlonta	泰朗妥昔单抗（loncastuximab tesirine）	CD19	复发性或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤	2021年获批	尚未获批
Aidixi	维迪西妥单抗（disitamab vedotin）	HER2	胃癌、尿路上皮癌	2021年获批	批准上市
Tivdak	替索单抗（tisotumab vedotin）	TF	宫颈癌	2021年获批	尚未获批
Elahere	索米妥昔单抗（mirvetuximab soravtansine）	FRα	FRα阳性、铂耐药成人上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌	2022年获批	尚未获批

注：数据更新于2024年3月。

Note： The data was updated in March， 2024.

1 ADC概述

ADC主要由抗体（antibody）、连接子（linker）和载药（payload）组成，可通过特异性识别肿瘤表面抗原进入肿瘤细胞内部，并释放载药，杀伤肿瘤细胞（图1）。其主要作用机制分为以下五个步骤：（1）抗体与肿瘤细胞上的靶抗原结合；（2）抗体-药物复合物通过受体介导的内吞作用进入内吞体；（3）复合物在内吞体中裂解或抗体部分在溶酶体中降解；（4）载药被释放到细胞质中；（5）载药通过损伤DNA或抑制微管组装导致细胞死亡。因此，ADC兼具单克隆抗体的靶特异性与细胞毒素的毒性，既可以避免传统化疗药物严重的全身毒性，又可以基于肿瘤中普遍高表达的靶点提高治疗的有效性，还可以弥补传统靶向治疗毒性不足的缺陷（图1）。

图1 ADC的作用机制

Fig. 1 The mechanism of ADC

1.1 ADC的一般结构

1.1.1 抗体

理想的ADC抗体应靶向仅在肿瘤组织中高表达、而在健康组织中低表达的肿瘤抗原。如人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2， HER2）在肿瘤中的表达较正常细胞高100倍^［

2］。目前的靶点选择通常包括肿瘤细胞过表达的抗原或驱动基因编码的抗原，如FRα、Trop2、PSMA、Mesothelin、CD56、CD70、Nectin4、HER2、EGFR等，以及肿瘤微环境中的重要抗原，如脉管结构中的VEGFR2和基质中的Collagen Ⅳ等^{［参考文献 3

百度学术}3］。

抗体还应具有良好的亲和力，以实现与肿瘤抗原的结合，介导药物的内吞。目前的ADC主要基于IgG，尤其是具有较长血清半衰期的IgG1，其Fc片段具有高抗原亲和力，同时还具有抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity， ADCC）、补体依赖性的细胞毒性（complement dependent cytotoxicity， CDC）和抗体依赖性细胞介导的吞噬作用（antibody-dependent cell-mediated phagocytosis， ADCP），可能产生额外的抗肿瘤作用^［

4］。

理想的抗体还应具备较低的免疫原性，尽可能减轻免疫反应并延长抗体在循环中的存续时间。从第二代ADC开始，人源化或嵌合抗体已经基本取代了鼠源抗体，降低了免疫原性，减少了药物的副作用。

1.1.2 连接子

连接子将载药结合于单克隆抗体，并使载药随抗体递送至靶细胞。因此，理想的连接子需要连接足够数量的载药，在循环中保持稳定，以避免过早解偶联导致的全身脱靶毒性，抵达肿瘤细胞后则应高效释放载药，使其发挥细胞毒性。连接子分为不可裂解和可裂解两类。使用不可裂解连接子的ADC在被内吞至细胞后，抗体部分被溶酶体降解，释放药物。而可裂解连接子，如二硫化物和二肽连接子，对肿瘤细胞内的酸性pH、高谷胱甘肽水平或蛋白酶作用具有敏感性，可较早准确释放细胞毒性药物，提高载药释放效率，但也可能因过早释放导致脱靶毒性。此时裂解释放的载药不含抗体降解产生的带电荷氨基酸残基，可以穿过细胞膜，对邻近肿瘤细胞产生“旁观者效应”（图1）^［

5］。

1.1.3 载药

应用于ADC的载药需要兼具高细胞毒性和良好的稳定性，同时，具有强疏水性、可透膜的药物还可借助旁观者效应扩散至附近可能不表达靶抗原的肿瘤细胞，发挥杀伤作用。目前最常用的载药是微管蛋白抑制剂和可导致DNA损伤的化疗药物。如奥瑞他汀（应用最广泛的为MMAE和MMAF）、美登素（应用最广泛的为DM1和DM4）及艾日布林等可抑制微管的组装，引起细胞周期停滞，因此仅对增殖细胞起作用^［

6］。而DNA损伤药物，如拓扑异构酶Ⅰ抑制剂7-乙基-10-羟基喜树碱（SN-38）和喜树碱类衍生物（DXd）等，可以结合并稳定拓扑异构酶-DNA复合物，导致DNA双链断裂，进而诱发细胞凋亡，具有非细胞周期毒性，在有丝分裂不活跃的肿瘤中更有效^{［参考文献 7

百度学术}7］。

1.2 ADC的药物毒性

尽管理论上ADC能够靶向肿瘤细胞并减少对正常组织的损害，但仍然存在一定的药物毒性，包括血液学毒性、神经毒性、眼毒性和胃肠道毒性。荟萃分析显示，ADC的治疗相关不良事件（treatment-related adverse event， TRAE）总体发生率为91.2%，最常见的是淋巴细胞减少症、恶心、中性粒细胞减少症、视力模糊和周围神经病变等，大部分为低级别可控不良事件；严重不良事件主要为血液学毒性和神经毒性，最常见的包括中性粒细胞减少症、感觉迟钝、血小板减少症、发热性中性粒细胞减少症和淋巴细胞减少症^［

8］。

ADC的主要药物毒性以脱靶、非肿瘤作用为主，与载药密切相关。临床数据表明，大多数ADC相关不良事件在发生谱、发生率和严重程度上与载药的不良事件相似^［

8-9］，并且无论靶抗原差异如何，相同载药的不同ADC通常具有相似的毒性特征^{［参考文献 10

百度学术}10］。如携带奥瑞他汀的ADC通常会导致周围神经病变，而以美登素作为载药的ADC可诱导肝毒性和血小板减少症。这种不良反应的发生机制主要与作为载药的化疗药物提前释放有关，过早的解偶联使载药进入循环并扩散至正常细胞，造成典型的化疗相关毒性，如血细胞减少和胃肠道反应。在使用可裂解连接子的ADC中，旁观者效应也可通过载药的扩散增加对邻近正常组织的毒性。其他脱靶毒性机制还包括完整ADC在非肿瘤细胞中的非特异性内吞，以及抗体Fc结构域相关受体介导的非特异性摄取，前者可能与部分ADC特异性的眼毒性相关^{［参考文献 11

百度学术}11］，而后者被认为可能是多种ADC诱发特异性间质性肺病的机制^{［参考文献 12

百度学术}12］。

另一部分药物毒性由靶抗原在正常组织中的表达引起，为靶向的非肿瘤作用，其不良反应特征与靶抗原的分布紧密关联。例如，德曲妥珠单抗（trastuzumab deruxtecan， T-DXd）可观察到特异性心脏毒性，这与曲妥珠单抗的分布特点有关；而同样以DXd为载药、靶向滋养层细胞表面抗原-2（trophoblast cell surface antigen 2， Trop2）的Dato-DXd则与其他Trop2靶向ADC相似，有较高的皮疹和口炎发病率，可能与皮肤和黏膜组织中Trop2高表达有关^［

13］。因此，尽管ADC的主要不良反应往往与负载的细胞毒药物有关并表现出相似的毒性特征，但由于靶抗原不同，也可以观察到独特的不良反应，甚至可能出现与靶点相关的严重不良事件，如靶向新生血管生成相关受体EphA2的ADC可能引发危及生命的出血或凝血事件，需予以关注。

2 ADC在妇科肿瘤中的应用

2.1 以TF为靶点

组织因子（tissue factor， TF）是一种重要的跨膜蛋白，可参与外源性凝血途径，对肿瘤的发展、转移和血管生成有重要作用。TF在94%~100%的宫颈癌组织中表达，其水平显著高于宫旁正常组织^［

14-15］。因此，TF成为宫颈癌治疗的重要靶点。

Tisotumab vedotin（TV）由抗TF单克隆抗体与微管蛋白抑制剂MMAE通过可裂解连接子连接而成。Ⅰ/Ⅱ期试验InnovaTV 201初步研究显示了TV在复发/转移性宫颈癌患者中的安全性与抗肿瘤活性，最常见的TRAE包括鼻出血、疲劳、恶心、结膜炎、脱发和食欲下降^［

16］。随后进行的InnovaTV 204试验纳入102例复发/转移性宫颈癌患者给予TV单药治疗，结果显示，客观缓解率（objective response rate， ORR）为24%，中位缓解持续时间（duration of response， DOR）为8.3个月，中位无进展生存期（progress free survival， PFS）为4.2个月，中位总生存期（overall survival， OS）为12.1个月^{［参考文献 17

百度学术}17］。基于InnovaTV 204试验的结果，2021年9月，FDA加速批准TV用于治疗期间或治疗后疾病进展的复发性或转移性宫颈癌。在日本针对复发/转移性宫颈癌患者开展的Ⅰ/Ⅱ期试验InnovaTV 206则确认了TV在日本患者中的安全性与疗效^{［参考文献 18

百度学术}18］。另外一项Ⅲ期试验InnovaTV 301比较了TV与化疗在复发/转移性宫颈癌患者中的疗效，结果表明，与化疗相比，TV组ORR明显改善（17.8% vs. 5.2%），死亡风险降低了30%，中位OS显著延长（11.5个月vs. 9.5个月），PFS也显著延长^{［参考文献 19

百度学术}19］。这些结果显示，对于化疗期间或化疗后出现疾病进展的复发/转移性宫颈癌患者，TV可能成为有效的治疗选择。2022年，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）宫颈癌指南推荐TV用于复发/转移性宫颈癌的二线及以上治疗，并已于2023年将TV更新为二线及以上复发/转移性宫颈癌的首选药物之一。

2.2 以HER2为靶点

HER2是由ERBB2编码的受体酪氨酸激酶，属于表皮生长因子受体家族，在多种实体瘤中过表达。例如，子宫内膜癌组织标本中HER2阳性率为39.7%~44%，其中浆液性子宫内膜癌的HER2阳性率可达61%^［

20-21］。

2.2.1 T-DXd

T-DXd由靶向HER2的曲妥珠单抗、肿瘤选择性的可裂解连接子和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂组成，在宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的早期研究中均呈现出阳性结果。

针对HER2表达的局部进展期或转移患者的Ⅱ期研究DESTINY-PanTumor02将患者分为7个队列，分别纳入40例HER2阳性宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌患者。研究结果显示，宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌患者的ORR分别为50.0%、57.5%和45.0%，DOR分别为14.2个月、未达到和11.3个月，中位PFS分别为7.0个月、11.1个月和5.9个月，中位OS分别为13.6个月、26.0个月和13.2个月^［

22］，最常见的TRAE是恶心、贫血、腹泻、呕吐和疲倦。经T-DXd治疗后，上述患者均获得了持久的临床效益，且安全性可控。不仅如此，T-DXd在免疫组化HER2 3+人群中的疗效也较其他人群更为突出。2023年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology， ESMO）大会公布了DESTINY-PanTumor 01研究的结果：针对HER2激活突变患者，其中3例宫颈癌患者和2例子宫内膜癌患者经T-DXd治疗后ORR分别为66.7%（2/3）和100%（2/2）^{［参考文献 23

百度学术}23］。2023年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology， ASCO）大会公布的HERALD/EPOC1806研究结果指出，针对cfDNA检测到HER2基因扩增的宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌患者，经T-DXd治疗后可获得较高的ORR、较长的缓解时间和可控的安全性^{［参考文献 24

百度学术}24］。STATICE试验则专门研究了T-DXd在HER2阳性晚期或复发性子宫癌肉瘤患者中的作用，HER2高表达组和HER2低表达组均显示出良好的疗效^{［参考文献 25

百度学术}25］。这些阳性结果为T-DXd成为HER2过表达妇科肿瘤的潜在标准治疗提供了有力证据。然而，对于HER2突变妇科肿瘤患者的远期获益，仍需更大样本量的临床试验来证实。

2.2.2 维迪西妥单抗（RC-48）

维迪西妥单抗是另一种靶向HER2的ADC，以MMAE为载药，最早应用于胃癌和尿路上皮癌。2023年一项研究显示，包含维迪西妥单抗的联合方案（联合放疗、PD-1/PD-L1抑制剂、GM-CSF和IL-2）在HER2阳性妇科肿瘤中ORR达66.7%^［

26］。最新研究结果表明，维迪西妥单抗单药应用于HER2阳性复发/转移性宫颈癌患者的二线及以上治疗，ORR为36.4%，中位DOR为5.52个月，疾病控制率（disease control rate， DCR）达86.4%，中位PFS为4.37个月，中位OS未达到，最常见的TRAE包括肝酶升高和白细胞减少^{［参考文献 27

百度学术}27］。该研究进一步支持了维迪西妥单抗在HER2阳性复发/转移性宫颈癌患者中的应用，尤其是多线治疗失败的患者。

2.2.3 DB-1303

DB-1303也是靶向HER2的ADC，载药为拓扑异构酶Ⅰ抑制剂P1003。一项Ⅰ/Ⅱa期研究对既往全身治疗失败的HER2阳性或突变肿瘤患者应用DB-1303治疗，结果表明，DB-1303在晚期/转移性实体瘤患者中耐受性良好，并具有令人鼓舞的初步抗肿瘤活性。其中1例子宫内膜癌患者达到客观缓解（33.3%， 1/3）^［

28］。基于上述初步结果，FDA已批准DB-1303用于治疗晚期或转移性HER2阳性子宫内膜癌的快速通道认定。

2.3 以FRα为靶点

叶酸是一种细胞生长、增殖过程中必需的物质，而叶酸受体-α（folate receptor α， FRα）在叶酸的细胞摄取过程中起着重要作用。研究发现，FRα在64%的子宫内膜癌和82%的卵巢癌中表达^［

29］。

2.3.1 索米妥昔单抗

索米妥昔单抗（mirvetuximab soravtansine， MIRV）是全球首个靶向FRα的ADC，由抗FRα抗体、二硫化物连接子和抗微管蛋白DM4组成。MIRV在子宫内膜癌中目前仅有一项Ⅰ期临床研究数据，11例FRα阳性子宫内膜癌患者经过MIRV治疗后，有2例临床获益^［

30］，表明MIRV在子宫内膜癌患者中的应用价值仍需要更多支持证据。而MIRV对于晚期或复发性卵巢癌患者的治疗作用已有较强证据支持，尤其是既往接受过1~3线全身治疗的FRα阳性、铂耐药卵巢癌患者可能从MIRV治疗中获益。如Ⅱ期试验SORAYA研究纳入106例FRα高表达铂耐药卵巢癌患者进行MIRV单药治疗，ORR为32.4%，中位DOR为6.9个月，中位PFS为4.3个月，中位OS为13.8个月，最常见的TRAE包括视物模糊、角膜病变和恶心^{［参考文献 31

百度学术}31］。基于此，MIRV已成为首个被FDA批准用于铂耐药复发性卵巢癌的ADC。MIRASOL试验是一项比较MIRV与标准化疗在铂耐药晚期高级别上皮性卵巢癌患者中的疗效的Ⅲ期临床试验，结果显示，MIRV组中位PFS（5.62个月vs. 3.98个月）、中位OS（16.46个月vs. 12.75个月）和ORR（42.3% vs. 15.9%）均明显优于化疗组，且TRAE发生率较低^{［参考文献 32

百度学术}32］。Ⅲ期临床试验FORWARD Ⅰ也在FRα高表达铂耐药卵巢癌患者中得到了相似的结果，MIRV治疗组ORR优于化疗组（24% vs. 10%）^{［参考文献 33

百度学术}33］。

2.3.2 Luveltamab tazevibulin（STRO-002）

STRO-002是一种靶向FRα的新型ADC。STRO-002-GM 1研究中，STRO-002在复发/进展的子宫内膜样癌中DCR达到68.8%^［

34］。该研究也探索了STRO-002在晚期进展的铂耐药/难治性上皮性卵巢癌患者中的疗效与安全性，结果显示，31例患者中有10例获得客观缓解，最常见的3~4级TRAE为中性粒细胞减少、关节痛和神经病变^{［参考文献 35

百度学术}35］。STRO-002已于2021年通过应用于卵巢癌的FDA快速通道认证。

2.3.3 Farletuzumab ecteribulin（MORAb-202）

MORAb-202也是一种以FRα为靶点的ADC，载药为甲磺酸艾日布林。MORAb-202在FRα阳性晚期实体瘤患者中的Ⅰ期研究纳入12例卵巢癌患者，显示出有效活性和安全性^［

36］。随后扩展部分纳入45例FRα阳性铂耐药卵巢癌患者，前期和后期队列的ORR分别为25.0%和52.4%，中位PFS分别为6.7个月和8.2个月，前期队列的中位OS为10.5个月，后期队列的OS目前尚未达到^{［参考文献 37

百度学术}37］。初步试验结果表明，MORAb-202也可能成为FRα阳性铂耐药卵巢癌患者的治疗药物。

2.4 以Trop2为靶点

Trop2是一种肿瘤相关钙信号转导蛋白，62%~96.2%的子宫内膜癌中有Trop2表达^［

38-39］。戈沙妥珠单抗（sacituzumab govitecan， IMMU-132）是首个靶向Trop2的新型ADC，由抗Trop2抗体、可裂解连接子与SN-38组成。SN-38是伊立替康的活性代谢产物，是一种拓扑异构酶Ⅰ抑制剂。IMMU-132-0118试验纳入18例难治性转移性子宫内膜癌患者，采用戈沙妥珠单抗治疗，ORR为22.2%，中位PFS为3.2个月，中位OS为11.9个月^{［参考文献 40

百度学术}40］。针对28例晚期子宫内膜癌患者的Ⅱ期试验TROPiCS-03也显示了相似的疗效^{［参考文献 41

百度学术}41］。在Trop2过表达复发性子宫内膜癌患者中，戈沙妥珠单抗疗效更佳，21例患者ORR为35%，中位PFS为5.7个月，中位OS为22.5个月^{［参考文献 42

百度学术}42］。但整体而言，戈沙妥珠单抗治疗复发或转移性子宫内膜癌仍需更多证据支持。

2.5 以NaPi2b为靶点

钠依赖性磷酸盐转运蛋白2B（sodium-dependent phosphate transport protein 2B， NaPi2b）是一种在全身磷酸盐稳态中起关键作用的转运蛋白。免疫组化染色结果显示，高达93%的卵巢癌组织样本表达NaPi2b，而正常卵巢组织染色大多呈阴性^［

43］。

2.5.1 Lifastuzumab vedotin（LIFA）

LIFA是一种靶向NaPi2b的ADC，以MMAE为载药。Ⅰa期试验结果显示，30例铂耐药卵巢癌患者经LIFA单药治疗后，46%达到部分缓解（partial response， PR），中位DOR为342天^［

44］。一项Ⅱ期试验比较了LIFA与聚乙二醇脂质体多柔比星（pegylated liposomal doxorubicin， PLD）在铂耐药卵巢癌患者中的疗效，结果显示，LIFA组与PLD组中位PFS分别为5.3个月和3.1个月，ORR分别为34%和15%，但差异均无统计学意义^{［参考文献 45

百度学术}45］。

2.5.2 Upifitamab rilsodotin （UpRi）

UpRi是另一种以NaPi2b为靶点的ADC，载药为抗有丝分裂化合物AF-HPA。一项针对多种实体瘤的Ⅰ期剂量递增研究结果显示，22例卵巢癌患者经UpRi治疗后，有2例达到PR^［

46］。该试验的扩展研究入组了27例卵巢癌患者，其结果在2020年ESMO大会上公布，ORR为35%，DCR为80%^{［参考文献 47

百度学术}47］。基于以上初步数据在268例铂耐药卵巢癌患者中开展的Ⅱ期试验UPLIFT却未能复制同样的结果，NaPi2b阳性人群中ORR仅15.6%，置信区间下限低于标准治疗单药化疗的12%，因主要终点未达到，已停止研发^{［参考文献 48

百度学术}48］。

2.6 以间皮素为靶点

研究显示，细胞表面糖蛋白间皮素（mesothelin）在71%的卵巢癌中表达，成为卵巢癌药物治疗的可能靶点之一^［

49］。Anetumab ravtansine（AR）是一种抗间皮素抗体、可裂解二硫化物连接子和DM4组成的ADC。AR在针对晚期或转移性实体瘤的Ⅰ期研究中显示出良好的安全性与潜在的治疗价值，在61例卵巢癌患者中，观察到1例完全缓解（complete response， CR），4例PR，29例疾病稳定（stable disease， SD），最常见的TRAE是疲乏、恶心、腹泻、厌食和呕吐^{［参考文献 50

百度学术}50］。然而，在比较AR+贝伐珠单抗与紫杉醇+贝伐珠单抗治疗铂耐药或难治性卵巢癌的疗效的Ⅱ期随机临床研究中，由于无效性分析时后者的结局优于前者（中位PFS为5.3个月vs. 9.6个月），研究已经终止^{［参考文献 51

百度学术}51］。

2.7 以CDH6为靶点

人钙黏蛋白6（human cadherin-6， CDH6）是一种单跨膜蛋白，在浆液性卵巢癌中表达特异性升高，可增强上皮-间充质转化，促进细胞迁移和侵袭，参与淋巴结转移，并与预后相关^［

52］。Raludotatug deruxtecan（R-DXd）是一种靶向CDH6的ADC，以拓扑异构酶抑制剂DXd作为载药。R-DXd单药治疗在既往接受过治疗的卵巢癌患者中表现良好且安全性可控，首次人体Ⅰ期研究显示ORR为38%，最常见的TRAE是恶心、疲劳、呕吐和腹泻^{［参考文献 53

百度学术}53］。

3 ADC耐药

随着ADC研发和应用的快速进展，其耐药性也成为需要关注的问题。耐药包括治疗失败及治疗有效性降低，可能在药物治疗后发生（继发性耐药），也可能在治疗开始时就存在（原发性耐药）^［

54］。主要的耐药机制与ADC的作用机制密切相关，任何水平的改变均可能导致肿瘤细胞获得耐药性，包括：（1）抗体与靶抗原结合的改变，如靶抗原数量减少、结构改变及掩蔽作用。（2）内吞作用的改变，主要通过改变内吞和运输途径干扰ADC进入溶酶体中降解。（3）溶酶体降解作用的改变，如通过提高溶酶体内的pH值降低其蛋白水解活性，干扰ADC的降解。（4）载药释放的改变，主要通过抑制载药进入细胞质所需转运蛋白的表达，使ADC裂解或降解释放的载药在溶酶体中积累并失效。（5）载药作用的改变，包括通过靶标突变、细胞周期静止、凋亡途径改变降低载药作用靶点对载药的敏感性，以及增加载药外排。（6）其他尚不明确的机制，例如PI3K/AKT等多种信号通路的激活均可能增加肿瘤细胞对ADC的抗性^{［参考文献 54-55}54-55］。值得注意的是，由于目前ADC尚未在妇科肿瘤患者中长期广泛应用，其耐药相关数据和结论主要来源于乳腺癌领域的研究，ADC在妇科肿瘤中的耐药情况及机制仍待进一步探索。

4 双特异性ADC

针对当前存在的毒性和耐药问题，一个改良方向是研发双特异性ADC。双特异性ADC可分为两类：针对同一抗原不同表位的双表位ADC和针对不同抗原的双靶点ADC。双表位ADC多以HER2、间充质上皮转换因子（mesenchymal epithelial transition factor， MET）和FRα为靶点，而双靶点ADC主要结合表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor， EGFR）和其他靶点。双表位/靶点通过增加内吞和促进溶酶体运输产生协同作用，减少耐药可能，并增强药物对肿瘤细胞的选择性，降低其毒性^［

56-57］。

目前，双特异性ADC均处于临床研究阶段，大部分研究对象为乳腺癌、胃癌和肺癌患者，但也有部分试验同时招募多种晚期实体瘤患者。这些临床试验未来公布的结果中，可能包含对妇科肿瘤领域双特异性ADC研究有价值的内容。IMGN-151是一种靶向FRα的双表位ADC，以美登素衍生物DM21为载药，在复发性子宫内膜癌和复发性高级别浆液性上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌或输卵管癌患者中的首次人体研究（NCT05527184）正在进行中。

5 ADC的联合使用策略

面对减少毒性和耐药的挑战，另一个探索方向是ADC与其他治疗联合应用，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。ADC与化疗药物联合可在肿瘤杀伤方面表现出协同活性；靶向药物可与ADC同时抑制多个信号通路或对一种信号通路进行双重阻断，从而以更小剂量达到有效杀伤肿瘤的目标；抗血管生成药物可促进肿瘤血管正常化，有助于提高ADC在肿瘤内的渗透性；而ADC与免疫治疗联合可以通过不同机制降低肿瘤的免疫耐受，促进免疫治疗对肿瘤的作用^［

58］。目前，多项临床试验聚焦于ADC与其他治疗的联合策略，并已初步显示出令人鼓舞的结果。

InnovaTV 205研究探索了TV联合卡铂或帕博利珠单抗治疗复发/转移性宫颈癌患者的疗效，结果显示，一线TV+卡铂组ORR为54.5%，中位PFS为6.9个月，中位OS未达到；一线TV+帕博利珠单抗组ORR为40.6%，中位PFS为5.3个月，中位OS未达到；二/三线TV+帕博利珠单抗组ORR为35.3%，中位PFS为5.6个月，中位OS为15.3个月^［

59］，表明TV联合卡铂或帕博利珠单抗都可能成为复发/转移性宫颈癌患者的可选治疗方案。

FORWARD Ⅱ研究分别评估了MIRV联合贝伐珠单抗、联合卡铂和贝伐珠单抗，以及联合帕博利珠单抗在FRα阳性卵巢癌患者中的治疗效果。最终结果显示，MIRV联合贝伐珠单抗的ORR为47%，中位DOR为9.7个月，中位PFS为8.3个月^［

60］；联合卡铂和贝伐珠单抗的ORR为81%，中位DOR为10.7个月，中位PFS为12.0个月^{［参考文献 61

百度学术}61］，均有良好的治疗效果；而联合帕博利珠单抗的疗效则不理想。基于该试验的结果，2023年NCCN指南将MIRV和贝伐珠单抗联合治疗推荐用于FRα阳性的铂耐药复发卵巢癌患者

6 总结与展望

ADC是一种新型抗肿瘤药物，因其独特的结构有弥补现有抗肿瘤治疗不足的潜力，在妇科肿瘤中也具有令人期待的应用前景，特别是对于治疗选择有限的复发/转移性患者。目前，TV治疗复发/转移性宫颈癌和MIRV治疗铂耐药复发性卵巢癌已获得FDA批准，并已成为NCCN宫颈癌指南推荐的二线及以上复发/转移性宫颈癌的首选药物之一，但尚未在国内上市。在国内获批后，将为复发/转移性妇科肿瘤患者提供更多有效的治疗选择。德曲妥珠单抗、维迪西妥单抗和戈沙妥珠单抗已在国内上市，但适应证尚不包含妇科肿瘤。当前的临床试验结果初步显示了这些药物在妇科肿瘤领域的应用潜能，但均以小样本量早期试验为主。期待未来开展更多这几种药物针对妇科肿瘤的临床研究，以获得更强的证据支持，进而使其获批用于妇科肿瘤患者。其他正在研发中的药物，包括DB-1303用于子宫内膜癌、STRO-002用于子宫内膜癌和卵巢癌、MORAb-202和R-DXd用于卵巢癌等，都处于更早的研究阶段，尽管获得了积极的结果，但在妇科肿瘤领域的作用仍待更多有效证据的确认。

虽然研究和应用已表明ADC具有独特的优势和令人鼓舞的疗效，但是其药物毒性与耐药性仍不可忽视。特别是部分ADC与细胞毒药物不同的特异性不良反应，如MIRV的眼毒性，需要在使用过程中重点关注。而不同ADC在妇科肿瘤中的耐药情况及机制尚不明确，需要更多样本和相关研究进行探索。

为了增加ADC的有效性，减少毒性和耐药，首先可以从其结构和作用机制入手进行优化。ADC作为一种靶向特异性抗原的药物，靶抗原的基因突变或蛋白表达对于其疗效至关重要。以靶向HER2的T-DXd为例，其在HER2激活突变或基因扩增的患者中均显示出良好的治疗效果，在HER2阳性妇科肿瘤患者中也有持久的临床效益，且在高表达人群中疗效更突出。因此，在复发/转移性妇科肿瘤患者中进行各靶点的检测，可能为对应ADC的应用提供针对性支持，为高表达患者带来较好的疗效。这也为妇科肿瘤ADC的进一步创新研发提供了一个重要方向，即寻找各类肿瘤患者中普遍具有基因突变或蛋白表达的靶抗原。以T-DXd为例，在子宫癌肉瘤中分别检测到5%~25%、15%~35%和20%~40%的免疫组织化学HER2 3+、2+和1+。基于此高阳性率，研究者设计了STATICE试验，并获得了T-DXd用于治疗子宫癌肉瘤患者的有利结果。沿着相似的路径，除上述提到的TF、HER2、FRα、Trop2、NaPi2b、间皮素、CDH6外，目前尚有多个潜在的优良靶点值得进一步研究并设计成为可能的ADC靶抗原，如子宫内膜癌中的CD116，卵巢癌中的MUC16、PTK7、CD116、AXL、EFNA-4、DPEP3等。

ADC的下一步更新迭代还依赖于抗体、连接子和载药的进一步创新发展。抗体的亲和力对ADC的靶向性调节至关重要，过低的亲和力使其不足以有效结合至靶抗原并被内吞发挥抗肿瘤作用，而过高的亲和力则可能使其过度结合于表达靶抗原的正常细胞，造成严重的毒性。一种研究方向是开发可变抗原亲和力的工程化抗体，如使用对肿瘤过表达蛋白酶敏感的肽来掩蔽抗体的Fab结构域，增强其肿瘤特异性。连接子的特性也是ADC有效性和特异性的关键。目前临床获批使用的ADC中，超过80%采用了可裂解连接子，通过在肿瘤细胞环境中裂解增强了特异性，但仍存在因提前释放产生毒性的情况。因此，重要的更新方向是设计裂解条件更具有选择性的可裂解连接子，如受肿瘤细胞中过表达的水解酶硫酸酯酶、β-半乳糖苷酶等切割的连接子。载药方面，目前以微管蛋白抑制剂和可导致DNA损伤的化疗药物为主，下一代载药的拓展方向包括毒性更强的小分子降解物、可激活免疫的药物及多药负载等。

除ADC的设计更新外，增加特异性和有效性的其他研究方向主要包括研发双特异性ADC和将ADC与其他治疗联合。前者仍处于起步阶段，可开发的方向包括针对同一抗原不同表位的双表位ADC和针对不同抗原的双靶点ADC。然而，其在妇科肿瘤领域的临床数据仍接近空白，需要更多研究探索双特异性ADC对妇科肿瘤患者的疗效。ADC联合策略已经在妇科肿瘤中取得一些有效成果。MIRV与贝伐珠单抗联合治疗铂耐药复发性卵巢癌已获得NCCN指南推荐，ADC与免疫治疗联合的研究也正在如火如荼地开展，可能是未来的突破口之一。

总的来说，ADC在国内尤其在妇科肿瘤领域应用时间尚短，因此需要格外谨慎地对其适应证和TRAE进行评估和处理，也亟待开展更多临床试验探索其适宜的应用场景和下一步改良策略。随着对ADC的不断研究和改进，未来有望进一步改善妇科肿瘤患者的结局。

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